English Title: Transitional care for geriatric patients post-discharge from inpatient rehabilitation to home environment - An analysis of feasibility and cost-effectiveness of a home-based training program.

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Abstract

Diese publikationsbasierte Dissertation widmet sich der Versorgungslücke in der Schnittstelle von stationärer Rehabilitation und häuslichem Umfeld in der Zielgruppe geriatrischer Patienten. Es werden drei innovative Versorgungskonzepte vorgestellt: 1) Teilprojekt 5 des Verbundprojekts “Prevention and Rehabilitation of Osteoporotic Fractures in Disadvantaged Populations” (PROFinD), 2) Teilprojekt 3 von PROFinD2 und 3) „Heimtraining bei kognitiver Einschränkung“ (HeikE). Die vorgestellten Publikationen tragen zur Aufklärung der Frage bei, ob heimbasierte poststationäre Rehabilitations-programme die genannte Versorgungslücke schließen können. Deshalb wird zunächst der Versorgungsbedarf mit Hinblick auf psychologische, körperliche und habituelle Charakteristika der Zielgruppe geklärt. Darauf aufbauend wird die Umsetzbarkeit eines 12-wöchigen Programms zur Förderung der körperlichen Aktivität geprüft. Um eine Translation der HeikE-Studie in die reguläre Versorgungslandschaft zu ermöglichen, wird das Heimtrainingsprogramm gesundheitsökonomisch evaluiert. Manuskript I fokussiert die Bedeutung sturzbezogener Bedenken bei geriatrischen Patienten mit Hüft-/Beckenfraktur während der stationären Rehabilitation (PROFinD). Mittels Pfadanalysen konnten komplexe Zusammenhänge zwischen körperlichen und psychischen Korrelaten mit Sturzangst und einer sturzbezogenen Selbstwirksamkeit festgestellt werden. Insbesondere eine dysfunktionale Emotionsregulation im Sinne einer strikten Vermeidung zeigte einen großen Einfluss auf Sturzangst, während eine geringe sturzbezogene Selbstwirksamkeit mit einem geringen motorischen Status assoziiert war. Die Ergebnisse dieser Untersuchung verdeutlichen die Multi-dimensionalität sturzbezogener Bedenken und die Bedeutung eines umfassenden Assessments dieses psychologischen Konstrukts. Manuskript II ist eine längsschnittliche Studie, welche die Veränderung klinisch relevanter motorisch-funktioneller und psychologischer Variablen in der Übergangs-phase zwischen der stationären Rehabilitation und dem häuslichen Umfeld bei geriatrischen Patienten mit Hüft- oder Beckenfraktur und zusätzlicher kognitiver Einschränkung (PROFinD2) untersucht. Die Ergebnisse zeigten eine Verbesserung des motorischen Status, offenbaren aber auch eine Verschlechterung der Sturzangst und der sturzbezogenen Selbstwirksamkeit. Zudem schied ein Viertel der geriatrischen Patienten wegen schwerwiegender medizinischer Ereignisse, einer Pflegeheim-einweisung oder Tod aus. Manuskript III (HeikE) erweitert diese Erkenntnisse hin-sichtlich des motorisch-funktionellen und psychologischen Status um die ver-haltensbezogene Dimension der räumlichen Mobilität (Life-Space). Dabei wiesen die älteren Menschen eine stark limitierte räumliche Mobilität auf, deren Ausmaß wesentlich von dem motorischen Status sowie dem Ausmaß der personellen Unterstützung beeinflusst wurde. Auf diesen Kenntnissen aufbauend wird die Umsetzbarkeit eines motivations-psychologisch fundierten Heimtrainings im Rahmen von Manuskript IV vorgestellt (Interventionsgruppe von HeikE). Die motivationalen Strategien zur Förderung von Aktivität bzw. eines selbstständig ausgeführten körperlichen Trainings umfassen u. a. das Setzen von Zielen, die Implementierung eines Gehparcours, Selbstbeobachtung via Pedometer und soziale Unterstützung. Es wurden eine mittlere bis hohe Adhärenz an das körperliche Training und die motivationalen Strategien gezeigt. Zudem wurde die durch die Trainer vermittelte soziale Unterstützung im Rahmen von Hausbesuchen und Telefonanrufen von den Teilnehmern als effektiv eingestuft. Diese Ergebnisse zeugen von der Umsetzbarkeit dieses innovativen Trainingskonzepts. Eine Grundvoraussetzung für die Übertragbarkeit neuer Versorgungsansätze in die Praxis ist, neben dem Nachweis der klinischen Effektivität, der Aspekt der Kosten-effektivität. Deshalb umfasst Manuskript V die gesundheitsökonomische Evaluation des HeikE-Trainingsprogramms. Dabei erwies sich das 12-wöchige Heimtraining im Ver-gleich zu einer unspezifischen Hockergymnastik als kosteneffektiv, um den motorischen Status zu steigern. Zusätzlich durchgeführte Sensitivitätsanalysen (1. Ausschluss von Kostenausreißern, 2. Analyse kompletter Fälle) bestätigten die Robustheit der Er-gebnisse zur Kosteneffektivität. Ein zusätzlicher Kosten-Nutzwert bezüglich des Gewinns an qualitätsadjustierten Lebensjahren (QALYs) war hingegen unwahr-scheinlich, da keine signifikanten Effekte auf die Lebensqualität detektiert wurden. Somit stellt das HeikE-Programm eine kosteneffektive Rehabilitationsmaßnahme zur Steigerung des motorischen Status in multimorbiden geriatrischen Patienten mit kog-nitiver Einschränkung dar. Die Dissertation hebt eindrücklich den Bedarf an körperlichen Trainingsmaßnahmen in der poststationären Phase bei geriatrischen Patienten hervor, da diese in hohem Maße von psychologischen, körperlichen und verhaltensbezogenen Restriktionen betroffen sind. Zudem unterstreichen die Ergebnisse, dass heimbasiertes körperliches Training zur Steigerung des motorischen Status und der alltäglichen körperlichen Aktivität einen umsetzbaren und kosteneffektiven Rehabilitationsansatz für die Versorgung dieser vulnerablen Zielgruppe darstellt. Der erstmalige Nachweis der Kosteneffektivität eines poststationären Trainingsprogramms in dieser Zielgruppe ermöglicht die Translation des wissenschaftlichen Modellprojekts in die reguläre Ver-sorgungslandschaft. Hierfür sind noch weitere Schritte notwendig, wie etwa der Entwurf von Schulungen und Manualen für Gesundheitsfachkräfte und der Austausch mit den Krankenkassen über Finanzierungsmöglichkeiten.

Translation of abstract (English)

This dissertation is based on three projects to improve the care situation of geriatric patients after discharge from inpatient rehabilitation: 1) Subproject 5 of the joint project “Prevention and Rehabilitation of Osteoporotic Fractures in Disadvantaged Populations” (PROFinD), 2) Subproject 3 of PROFinD2 and 3) “Home-based physical training with cognitive impairment” (CI) (Original: “Heimtraining mit kognitiver Einschränkung” = HeikE). The aim of this dissertation is to clarify whether home-based post-stationary rehabilitation programs can close the care gap between discharge from inpatient rehabilitation into the home environment. First, cross-sectional studies are conducted to identify the need for transitional rehabilitation in regard to psychological, physical and habitual determinants of health during and after inpatient rehabilitation. Building on this, the feasibility of a home-based physical activity promotion program is tested. To translate the HeikE-program into the regular healthcare landscape, an economic evaluation was executed. Manuscript I targets the complexity of fall-related concerns and fear of falling among geriatric patients with hip or pelvic fracture during inpatient rehabilitation (PROFinD). The use of a path analytic approach allowed to reveal potential mechanisms underlying fear of falling and fall-related self-efficacy. Dysfunctional emotion regulation in terms of psychological inflexibility was directly and indirectly associated with fear of falling via fall-related post-traumatic stress symptoms. In contrast, fall-related self-efficacy only showed significant relations to motor performance, but not to psychological correlates. This study highlights the negative impact of dysfunctional emotion regulation and posttraumatic stress symptoms on fear of falling, indicating the need of comprehensive assessments of fall-related concerns. Manuscript IV presents a feasibility study testing the adherence and program acceptance in older adults with CI participating in a 12-week home-based physical activity (PA) promotion program (intervention group of HeikE). The PA program is based on autonomously performed physical training (balance, strength, gait) and motivational strategies including goal setting, self-monitoring by pedometers and social support. The results unveiled moderate to high adherence to physical training and motivational strategies. Social support delivered by professionals within home visits and phone calls were rated as effective by the participants. The results confirm the physical activity promotion program to be feasible in this target group. To translate findings of transitional care programs into existing care landscape, there is an urgent need to examine cost-effectiveness besides clinical effectiveness. Therefore, Manuscript V presents the economic evaluation of the HeikE-program, conducted alongside the randomized controlled intervention trial. The home-based exercise program was found to be cost-effective with respect to increased motor status in comparison to unspecified flexibility training representing usual care. Additional sensitivity analyses (1. Exclusion of cost outliers, 2. Complete case analysis) underlined the robustness of this finding. In contrast to that, cost-utility in terms of gains on quality-adjusted life years (QALYs) went along with higher uncertainty because no significant intervention effects were found for health-related quality of life. Thus, the HeikE-program represents a cost-effective transitional care program to increase motor status in older adults with CI after discharge from inpatient rehabilitation. In summary, the dissertation underlines the need of transitional care aiming to increase motor status and physical activity, as geriatric patients demonstrate high psychological burden during inpatient stay and severe limitations of mobility after discharge from rehabilitation in their home environment. Therefore, a home-based individually tailored physical activity program, including functional training and motivational strategies, was implemented. Both key elements are proved as feasible in terms of high adherence to physical activity promotion in persons with CI, yielding the potential to increase the older adults’ autonomy. The present economic evaluation is the first to demonstrate cost-effectiveness of home-based physical training in this vulnerable target group. These results lay the foundation to translate scientific evidence into the existing health care system. To finally implement the training program in non-scientific practice further steps are required, including guidelines and education sessions for healthcare specialists (e.g. physiotherapists) as well as the exchange of financing options with healthcare providers.