English Title: The Effectiveness of Theraplay: The effectiveness of Theraplay on toddler and preschool children suffering from clinically significant behavior and conduct disorders, attention deficit with and without hyperactivity, and receptive language disorder

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Abstract

Hintergrund: In Deutschland fallen zunehmend mehr Schüler/innen durch Lernstörungen, störendes Sozialverhalten und Sprachdefizite auf. Sie tragen selbst ein erhebliches Lernrisiko und behindern andere im Unterricht. Zugleich fordert die stetig sinkende Geburtenrate, das Potential an qualifizierten Schulabgängern zu steigern und den Anteil sonderpädagogisch zu fördernder Kinder zu senken. Es gilt, gefährdete Kinder bereits frühzeitig effektiv, nachhaltig und kosteneffizient zu therapieren. Therapieform: Theraplay ist eine entwicklungsorientierte, interaktive, von Therapeut/innen geführte Kurzzeit-Spieltherapie für psychisch gestörte Kinder unter Einbindung der Eltern. Sie wurde im Rahmen des amerikanischen Head Start Projekts konzipiert, hat sich in der Praxis bewährt, wurde aber bisher nicht wissenschaftlich evaluiert. Methodik: Zur Evaluation der Wirkung von Theraplay wurden zwei Feldstudien durchgeführt: 1998-2006 eine kontrollierte Längsschnittstudie (LSS) mit Nachuntersuchungen zwei Jahre nach der Behandlung (APA-Klassifikation A-) und 2000-200 zur Replikation der LSS6 eine Pre-Post-Untersuchung (APA-Klassifikation B) als Multi-Center Studie (MCS) in neun unterschiedlichen Therapieeinrichtungen. Stichproben: Die LSS basiert auf einer angefallenen Nettostichprobe von 60 Patient/innen mit dualer Diagnose von Verhaltens- und Sprachentwicklungsstörungen (random sample) sowie einer Kontrollstichprobe mit 30 klinisch unauffälligen Kindern gleichen Alters und Geschlechts (matched sample) und deren jeweiligen Eltern. Die MCS umfasste 333 Patient/innen mit vergleichbaren Diagnosen. In den klinischen LSS- bzw. MCS-Stichproben wurden 23 bzw. 186 Patient/innen mit oppositionell verweigerndem Verhalten, 22 bzw. 167 mit scheuem, sozial zurückgezogenem Verhalten, 14 bzw. 67 mit autistoidem Mangel an sozialer Gegenseitigkeit, einem Kernsymptom des autistischen Spektrums, 24 bzw. 127 mit ADHS, 26 bzw. 123 mit ADS und 52 bzw. 223 mit rezeptiven Sprachstörungen diagnostiziert. Die MCS-Stichprobe konnte aufgrund ihrer größeren Patient/innenanzahl in Substichproben mit schwerer, deutlicher oder leichter Symptomatik differenziert werden. Ergebnisse: Die Hypothesen zur Wirksamkeit von Theraplay wurden durch beide Studien bestätigt. Theraplay erwies sich als geeignet, die untersuchten Verhaltensstörungen klinisch bedeutsam (Effektgröße durchschnittlich d>|0.80|) und statistisch signifikant (Fehlerwahrscheinlichkeit durchschnittlich p<.0001) zu verringern, wenn auch unterschiedlich effektiv. Eher umweltbedingte Verhaltensstörungen wie oppositionell verweigerndes, unkooperatives, scheues oder sozial zurückgezogenes Verhalten sowie Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ADS) besserten sich in durchschnittlich 17-20, bei anfangs schwerer Symptomatik in durchschnittlich 23-24 Therapiesitzungen. Solche Patient/innen waren nach der Therapie ähnlich unauffällig wie die Kontrollkinder. Die Wirkung war nachhaltig. Bis zwei Jahre nach der Therapie gab es keine Rückfälle. Ätiopathogenetische Wechselwirkungen von anlage- und umweltbedingten Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen (ADHS), autistoidem Mangel an sozialer Gegenseitigkeit oder rezeptiven Sprachstörungen verringerten sich im Therapieverlauf zwar ebenfalls effektstark und statistisch signifikant, jedoch nach durchschnittlich 23-28, in schweren Fällen nach 30-31 Therapiesitzungen nur bis zu einer verbleibenden leichten bis deutlichen Symptomatik. Nur Patient/innen mit anfangs leichter Symptomatik waren nach der Therapie klinisch unauffällig. Einige der vermutlich eher anlagebedingten Symptome verschlechterten sich bis zwei Jahre nach der Therapie wieder, wenn auch statistisch nicht signifikant. Patient/innen mit rezeptiven Sprachstörungen hatten vermutlich frühkindlich eine wichtige Entwicklungsstufe übersprungen, die sie in der Therapie nachholen konnten. Ihr Sprachverständnis wurde durchschnittlich in 19-20, bei schweren Störungen in 22-23 Therapiesitzungen angebahnt und entwickelte sich auch in den Jahren nach der Therapie weiter fort. Schlussfolgerung: Die Wirkung von Theraplay hat sich auf unterschiedlichem Niveau als nachhaltig wirksam und hinsichtlich der notwendigen Anzahl Therapiesitzungen als effizient erwiesen. Es kann erwartet werden, dass Theraplay auf eher umweltbedingte Verhaltensauffälligkeiten effektiv und effizient wirkt, dass jedoch eher anlagebedingte Symptome sich nur bis zu leichter Symptomatik verringern lassen und teilweise zu leichten Rückfällen tendieren. Rezeptive Sprachstörungen reduzieren sich, wenn das Sprachverständnis erst einmal angebahnt ist, auch nach der Therapie noch weiter. Die Ergebnisse beider Feldstudien zeigten eine hohe Übereinstimmung.

Translation of abstract (English)

Background. An increasing number of students in Germany are being diagnosed with learning disorders, language deficits, and social-behavior problems. They present serious problems for educators and to other students in the classroom. The dropping birth rate increases importance of finding methods enabling such cases to become productively employed and integrated into the mainstream classrooms. Early identification of these children at risk is important so that remediation can be started as early as preschool. Treatment. Theraplay is a developmentally oriented, interactive, and directed short-term play therapy designed to treat psychiatrically disordered children. Parent involvement is integral to the approach. This therapy was constructed within the scope of the American Head Start Project as a cost-efficiently treatment. Theraplay was practice-proved but not scientifically evaluated until the beginning of this research. Method. Two field-studies were carried out to evaluate the effectiveness of Theraplay: 1998 through 2006 a longitudinal study with control groups (CLS) and a follow-up study two years after the end of the therapy (classification A- by APA) and 2000 through 2006 a multi-center study (MCS) carried out as a pre-post study with impaired children (classification B by APA) in nine different therapeutic facilities. The MCS was approached as to replicate results of the CLS. Sampling. Base of the CLS was a random sample of 60 preschool children suffering from dual diagnosis of social or conduct disorders as well as retarded language development, a control group of clinically non-symptomatic children matched in age and sex, and their relevant parents. The random sample of the MCS included 333 female and male preschool children suffering similar diagnoses. Twenty-three and 186 patients out of the sample of CLS and MCS, respectively, were diagnosed with oppositional defiance, 22 and 167 with shyness, 14 and 67 with an autistic lack of social mutuality, 24 and 127 with ADHD, 26 and 123 with ADD, and 52 and 223 suffered from receptive language disorders. Because of the greater number of patients of the MCS they were divided into subgroups of children suffering heavy, severe or minor symptoms. Results. The hypothesis concerning the effectiveness and cost-efficiency of the treatment using Theraplay was confirmed by both studies. The therapy was proved to be suitable to decrease the symptoms clinically and statistically significant (effect size d>|.80|, probability p<.0001, in average). However, the effectiveness of the therapy varied for different psychiatric symptoms. Behavior disorders presumably caused by environmental factors, such as oppositional defiance, non-cooperativeness, shy or socially withdrawn behavior, and attention deficit disorders without hyperactivity (ADD), improved within 17 to 20, with more severe symptoms within 23 to 24 therapeutic sessions. In many cases patients improved enough that they didn't differ from the clinically non-symptomatic control children. The effectiveness was lasting. Two years after finishing the therapy there were no relapses. Impairments with presumably constitutional or genetically determined factors interacting with environmentally variables, such as attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), an autistic lack in social mutuality, or receptive language delay decreased during the therapeutic process with great effect size and statistically significant, too. However, such symptoms did not decrease to the same degree. After 23 to 31 therapeutic sessions, on average, those symptoms decreased clinically significant, but continued to exist. Only patients with minor symptoms seemed to be clinically non-symptomatic after treatment. Two years after treatment some of the presumably more genetic or constitutionally determined symptoms tended to recur, however, statistically not significant. Presumably, patients suffering receptive language disorders missed an important developmental stage in their early childhood which they made up during the therapy. Their language comprehension was improved in 22-23 sessions of treatment with Theraplay. The initiated language comprehension developed extensively in the subsequent years. Conclusion. Psychiatric symptoms from mild to severe levels were improved with the application of Theraplay. Based on the number of therapeutic sessions the treatment was cost-efficient. It may be expected that Theraplay will work successfully on disorders caused by environmental factors, especially when conduct problems are the central symptom. Symptoms with an interaction of constitutional, genetic, or neuronal and environmental factors also improved at statistically significant levels, but were more likely to relapse. Receptive language disorders showed further improvement even after treatment was terminated. The results of both field studies corresponded significantly.