English Title: Inpatient Geriatric Rehabilitation in Patients with Dementia

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Abstract

Inhalt der vorliegenden Arbeit ist die Entwicklung, Erprobung und Evaluation eines indikationsübergreifenden Behandlungsmodells für Patienten mit demenzieller Erkrankung als Nebendiagnose in der stationären geriatrischen Rehabilitation. Ausgangspunkt dafür bildete zunächst die Translation eines in der Arbeitsgruppe von Prof. Klaus Hauer entwickelten und im ambulanten Setting erfolgreich evaluierten demenzadaptierten motorisch-funktionellen Gruppentrainingsprogramms in die Routine der stationären Versorgung (Hauer, 2012; Schwenk, 2008, 2010). Der konzeptionelle Rahmen und die Fragestellungen der Teilstudien gehen jedoch weit über die Bereitstellung eines demenzadaptierten Trainingsangebotes hinaus. Übergeordnetes Ziel ist die optimierte Versorgung von Patienten mit Demenz im post-akuten stationären Setting zur Erreichung individuell bedeutsamer Ziele. Die in dieser Arbeit aufgeführten wissenschaftlichen Veröffentlichungen in Fachzeitschriften mit Peer-Review System stellen sowohl Projekthintergründe und –konzeption als auch einen großen Teil der Projektergebnisse und -erfahrungen dem internationalen wissenschaftlichen Kollegenkreis vor. Darüber hinaus wurden demenzspezifisches Wissen und Erkenntnisse aus dem Projekt, im Sinne des Wissenstransfers zwischen Forschung und Gesellschaft, auch interessierten Fachpersonen, Angehörigen und Betroffenen zugänglich gemacht. Manuskript I fasst die Ergebnisse einer systematischen Recherche zur Effektivität rehabilitativer Maßnahmen und zu demenzspezifischen Behandlungsansätzen zusammen. Daraus wird das Rehabilitationskonzept für Patienten mit beginnender bis moderater demenzieller Begleiterkrankung in der stationären geriatrischen Rehabilitation abgeleitet. Dieses beinhaltet die Bereitstellung von demenzspezifischen therapeutischen Angeboten, eine Anpassung von Assessments und ein, unter demenzspezifischen Gesichtspunkten, optimiertes Rehabilitationsmanagement. Manuskript II und III dienen dem Transfer von wissenschaftlichen Erkenntnissen in die Praxis und Gesellschaft. In Manuskript II wird zunächst umfassendes aktuelles Wissen zum Krankheitsbild Demenz bereitgestellt. Weiterführend fasst Manuskript III wissenschaftliche Erkenntnisse zur Trainierbarkeit und Rehabilitationsfähigkeit von Menschen mit Demenz zusammen und stellt dem Leser evidenzbasierte Informationen sowie konkrete Praxisbeispiele zur Verfügung. Manuskript IV beschreibt und belegt die gelungene Translation des demenzspezifischen motorisch-funktionellen Trainings in das Setting der stationären geriatrischen Rehabilitation. In einer Interventionsstudie konnte gezeigt werden, dass die Patienten von einem intensivierten demenzspezifischen Trainingsprogramm bezüglich Beinkraft und -funktion profitieren konnten und höhere Leistungszuwächse als die Kontrollgruppe unter Usual-Care-Bedingungen zeigten. In Manuskript V werden die Ergebnisse einer Pilotstudie zur erfolgreichen Umsetzung eines demenzspezifischen Heimtrainingsprogramms zur Fortführung und zum Erhalt von funktionellen Rehabilitationsfortschritten dargestellt. Manuskript VI rückt, anders als die überwiegende Mehrheit der bisherigen Studien im Setting der geriatrischen Rehabilitation, kognitive Funktionen und deren Veränderung während der Rehabilitation in den Fokus der Untersuchung. Dazu liegen bislang keine Daten für Patienten mit vorbestehender Demenz vor. Die Ergebnisse belegen Verbesserungen in globalen und domänenspezifischen kognitiven Leistungen. Zudem konnte der positive Einfluss von Veränderungen kognitiver Leistungen auf funktionelle Veränderungen gezeigt werden. Mit der vorliegenden Arbeit wurde ein innovatives, indikationsübergreifendes Rehabilitationskonzept entwickelt, das Patienten mit demenzieller Begleiterkrankung eine erfolgreichere Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen ermöglichen soll. Dieses sieht demenzspezifische Anpassungen in den Komponenten Assessment, Therapie und Rehabilitationsmanagement vor und ist auch auf andere Einrichtungen übertragbar. Insgesamt weisen die Ergebnisse der Modellevaluation auf das hohe Rehabilitationspotenzial von Patienten mit beginnender bis mittelschwerer demenzieller Begleiterkrankung, sowohl in funktionellen als auch kognitiven Fähigkeiten hin und leisten auf wissenschaftlicher als auch praktischer Ebene einen wichtigen Beitrag zur optimierten Versorgung dieser Patientengruppe. Die Arbeit entwickelt Fragen für weiterführende Studien. Sie verschiebt den Fokus des Interesses weg von kognitiven Beeinträchtigungen als limitierendem Faktor für positive Rehabilitationsergebnisse hin zu der weitaus drängenderen Frage, wie die Konzeption und die Maßnahmen der Rehabilitation aussehen müssen, um unter Berücksichtigung verbliebener Ressourcen und spezifischer Bedarfe dieser vulnerablen Patientengruppe, ein optimiertes Rehabilitationsergebnis zu erzielen.

Translation of abstract (English)

Up to now, more than one-third of geriatric inpatients suffer from dementia as secondary diagnosis and this number is increasing as th the population ages. Geriatric inpatient rehabilitation has been recognized as an effective tool to restore functional impairment and to improve outcomes related to functional independence in old age. For patients with dementia, the situation is still controversial. Among older adults, they represent a highly vulnerable patient group with increased rates of institutionalization and lower functional outcomes. Inpatient rehabilitation, specifically designed for older adults with cognitive impairment, is still lacking. Therefore, the aim of this paper-based doctoral thesis is to develop and to evaluate a dementia-specific inpatient rehabilitation model. Manuscript I reports the current state of research and introduces the rehabilitation model developed for patients with mild to moderate dementia as secondary diagnosis in geriatric rehabilitation. It adresses dementia-specific adaptations in clinical diagnostics and assessments, therapy and rehabilitation management. It was implemented and evaluated in a model project at the AGAPLESION Bethanien Hospital from 02/11 to 7/12. Comprehensive study results are reported in manuscript IV to VI. Manuscript II and III are two detailed book chapters to realize the strive for knowledge transfer from science and theory into public and practice. Manuscript II summarizes information about the disease pattern of dementia and manuscript III describes the current state of evidence for successful training of motor functions and rehabilitation in persons with dementia. Manuscript IV provides evidence that a progressive intensive resistance and functional exercise training, specifically designed for patients with dementia and previously evaluated in dementia outpatients, can be implemented in the geriatric inpatient setting. Results suggest that the intensification of training substantially increases the benefits in lower extremity strength and functions in comparison to receiving usual care exercise only. In Manuscript V a standardized post-ward home-based training program was evaluated in a pilot-study. Results show that the training is feasible and easy to handle for the participants. It increases functional performance and physical activity in multimorbid persons with cognitive impairment, in particular when the post-ward training onset is not postponed. Up to now, cognitive status in patients with dementia has been handled as an invariant obstacle for functional outcomes. As a consequence, knowledge about the development of cognitive status during geriatric rehabilitation and its relation to functional outcomes has been unanswered so far. Therefore, the aim of the sub-study described in manuscript VI, was to assess prevalence of changes in cognitive status of inpatients with dementia during rehabilitation and to determine its association with patient characteristics and functional rehabilitation outcomes. The findings highlight the potential of patients with dementia to recover cognitive functioning during rehabilitation. Cognitive performance significantly improved from admission to discharge for all cognitive variables tested. Global cognitive change represented a prognostic factor for functional rehabilitation outcomes. The findings underscore that cognition in patients with dementia cannot be seen as a stable and negligible condition but rather a vulnerable state and independent outcome measure that impacts functional rehabilitation success. In summary, results of the model project demonstrate the high potential of patients with dementia to improve functional, motor as well as cognitive functions during geriatric rehabilitation and support future lines in rehabilitation research. With the successful evaluation of the intensive exercise training and the standardized home training, two evidence-based programs can be recommended to promote functional recovery in geriatric patients with mild to moderate dementia and sub-acute functional impairments. The dementia-specific rehabilitation concept provides an innovative framework and makes an important contribution to an optimized and structured rehabilitation of patients with dementia in inpatient geriatric rehabilitation.